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第18期:意外伤害医疗费用医保能报销吗?怎么报?

2018年05月23日        字号:   

  我们都知道参保人在参加基本医疗保险后,生病住院时医疗费用是可以按比例进行相应报销的。可是生活中呢,人们有时也难免会因为某次意外而遭受到伤害,由此产生的住院治疗费用有时候也是相当大的。也许很多人会产生这样的困惑:由意外伤害引起的住院治疗费用到底我们的医保给予报销吗?那么今天我们的《话说医保》就要给大家解答这样的问题。

  ??意外伤害是指参保人在日常工作、生活中因意外的、不可预见的原因对身体造成的非疾病性伤害。2017年7月3日,我市出台《莆田市基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用报销认定管理暂行办法》,将意外伤害纳入城乡居民基本医疗保险报销范围,参保人不需另外缴费。?

  由于意外伤害是一种非疾病性伤害,因此并不是所有因意外伤害产生的住院医疗费用都纳入医保报销范围,那么我们先来看看哪些情形是属于医保可报销范围的?哪些是不属于的。

  纳入医保报销范围的意外伤害:

  (一)凡在家庭日常生活、生产劳动过程中受到意外伤害的。如:机械致伤、自行摔伤、被动物伤害等。

  (二)邻里之间、亲朋好友之间无雇佣关系,互帮互助前提下建房、搬运砂石等引发的意外伤害且未赔付医药费用的。

  (三)从事餐饮、建筑、装潢、养殖、海上作业等行业的法人或承包者本人由于单方操作不当,在工作时致伤的,未获得被承包方赔偿的。

  (四)由县、乡、村、组集体组织的义务工队无雇佣劳动关系意外致伤且无责任单位和责任人的。

  (五)因无法抗拒的自然灾害(如台风、洪水、塌方等)致伤的。

  (六)本人正常驾驶交通工具发生单方事故,负全部责任的。交通工具为机动车辆的,患者需出示车辆有效行驶证和本人有效驾驶证。

  (七)学生在校期间发生的意外致伤,除打架斗殴、被他人故意致伤、教师体罚致伤外的,需学校出具证明。

  (八)因患精神疾病(精神分裂症、重度抑郁症等)致服毒或服药过量引起中毒的,需出具精神病专科医院的诊断证明及病历原件。

  (九)一氧化碳中毒、农药中毒、个人或群体性食物中毒且无第三方责任的(除自伤、自残)。

  (十)患者因身体不适致伤,但该次住院未对原发病进行相关诊疗,只对本次外伤进行治疗,且无第三方责任人的。

  (十一)对于意外伤害患者出院后出现的术后感染(可排除医疗事故所致的感染)和康复理疗的。

  (十二)因见义勇为而造成意外伤害的,需县级或县级以上公安机关出具证明。

  (十三)其他符合医保可报销范围的意外伤害。

  不纳入医保报销范围的意外伤害:

  (一)在国家机关、企事业单位、私人企业、个体等务工,存在雇佣关系,因工致伤的,产生的费用由工伤保险基金中支出或相关责任单位(个人)等负责赔偿。

  (二)患者乘坐营运车辆致伤,产生的医疗费用由相关责任单位或责任人负责赔偿的。

  (三)患者乘坐非营运车辆或违章车辆致伤,由交警部门认定第三人负责的。

  (四)因医疗事故引发的意外伤害,由医疗机构承担赔偿责任。

  (五)因被他人暴力致伤,产生的医疗费用由相关责任单位或责任人负责赔偿的。

  (六)在酒店、宾馆、商场、车站、商业体育场所及养老院等商业活动场所所发生的意外伤害由责任方承担。

  (七)因吸毒、酗酒、自杀、自残、打架斗殴、违法犯罪或拒捕所致伤病的。如患有精神疾病,须持有精神病防治机构出具的相关疾病证明书才予以支付。

  (八)其它应当由第三人负担的。

  (九)应当由公共卫生负担的。

  (十)境外就医的。

  (十一)基本医疗保险制度规定的其它不予报销的费用。

  意外伤害险是否属于报销范围,主要取决于医保机构对于意外伤害的审核认定,也就是说通过审核调查的意外伤害才能报销。当意外事件发生后,医保经办机构需按程序进行调查审核。那参保人又需要做好哪些事项呢?

  参保人在市内发生意外事故时,由患者或家属在就诊48小时内(节假日顺延)向莆田市城乡居民合作医疗服务中心电话报案,或到市医保局驻医院服务站或就诊的定点医院医保窗口填写《莆田市基本医疗保险意外伤害认定表》,由定点医院填写意外伤害诊疗情况。参保人在市外发生事故,由参保人或其代理人在5个工作日内向莆田市城乡居民合作医疗服务中心报案。莆田市城乡居民合作医疗服务中心在接到报案后即安排现场勘查,查清事实、确定保险责任。

  意外伤害调查人员接到报案后,立即通过病床边核实调查、电话回访或下乡入户等方式进行调查,查明出险时间、地点及原因,搜集有关物证,厘清事实,确定意外责任。同时结合定点医疗机构提供的相关材料和初审意见,对意外事故发生时间、事故原因、事故责任等进行进一步审核。一般无疑点案件会在5个工作日调查完成,对疑点较大、金额较大、外地或者短时间内无法取证的,延长调查时限,最长于2个月内作出调查处理结论。

  参保人员未按照要求时限办理报案及报销手续的,追溯期为2年(自出院之日起),超出2年的不予赔付。

  对符合意外伤害理赔的案件,城乡居民医保经办机构需在意外伤害认定完的5个工作日内完成赔付,报销金额通过银行卡支付给参保人。

  意外伤害报销与普通疾病住院一样,发生的住院医疗费用由医保基金统筹支付,药品、诊疗目录、起付线、补偿比例均与普通疾病住院标准相同。以上就是今天的关于意外伤害医保报销的相关内容,如果您还有什么不明白的也可以拨打莆田市城乡居民合作医疗服务中心两部报案、咨询电话:0594-6701021、0594-6701022进行相关咨询。

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